第116章 杨明远（1/2）
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第116章杨明远
抢救室里，一个七十多岁的男性患者躺在抢救床上，意识模糊，呼吸浅快。
家属在旁边焦急地解释：“我爸早上还好好的，突然就说不出话，右边身子动不了————”
“发病多久了”张国正一边检查一边问。
“大概————大概一个小时！”
“血压210/110，心率55，血氧92%。”护士报告。
张国正快速进行神经系统检查：右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性，双眼向左侧凝视。
“急性脑卒中，大概率脑出血。”他判断，“准备降压，控制颅內压，急诊ct！“
李向阳已经推来超声机：“张老师，我先做个快速评估。”
他熟练地將探头置於患者颈部，检查颈动脉和椎动脉。突然，他眼神一凝：“右侧颈內动脉起始部可见强回声斑块，局部管腔狭窄超过70%！而且斑块形態不规则，表面有溃疡可能！”
“动脉到动脉栓塞”张国正立即想到，“斑块脱落导致颅內动脉栓塞但临床表现更像出血————”
“也可能是混合型卒中。”黄建生走进抢救室，“先ct明確是出血还是梗死，但无论哪种，颈动脉斑块都是潜在风险。”
杨明远也闻讯赶来，站在抢救室门口观察。
降压药物开始泵入，患者血压缓慢下降。但就在准备转运做ct时，患者突然出现抽搐，隨后呼吸停止。
“室颤！”监护仪报警。
“除颤！200焦耳！”张国正果断下令。
电击后心律恢復，但患者仍无自主呼吸。李向阳立即进行气管插管，整个过程不到一分钟。
“血氧回升，95%。”护士报告。
杨明远走进来，看著监护仪：“患者情况很不稳定，转运ct风险太大。有没有考虑床旁检查”
“床旁ct还在使用，那边至少需要两个小时。”张国正说。
“那超声能不能评估颅內情况”杨明远问。
李向阳回答：“经颅超声可以评估脑中线结构是否移位，间接判断有无占位效应，但不能区分出血和梗死。”
“那就做。”杨明远说，“有信心总比没有好。”
李向阳看向黄建生，黄建生点头：“做吧。”
经颅超声显示：脑中线结构向左偏移约0.5，提示右侧颅內存在占位效应。
“支持脑出血或大面积梗死。”李向阳判断。
“降压和降颅压的同时，必须儘快明確诊断。”张国正皱眉，“但转运风险確实大。”
杨明远沉思片刻，突然说：“联繫神经外科和介入科，准备多学科会诊。如果考虑颈动脉斑块脱落，可能需要急诊介入。如果脑出血，可能需要手术。”
他转向护士：“同时联繫手术室和导管室，让他们做好两手准备。患者病情变化快，我们不能等ct结果出来再行动。”
这个决策让李向阳有些意外。杨明远虽然重视流程，但关键时刻並不优柔寡断。
会诊医生迅速到达。神经外科医生检查后认为：“临床表现像出血，但患者有颈动脉重度狭窄，不排除栓塞后出血转化。如果出血，手术指征明確。如果梗死，介入取栓可能获益。”
介入科医生补充：“颈动脉斑块溃疡是明確的栓塞来源，即使这次是出血，也需要处理，否则会反覆发作。”
杨明远听完，做出决定：“送复合手术室。那里有术中ct，可以明確诊断后立即手术或介入。麻醉科、手术室、介入科同时准备，多学科协作一次性解决问题。”
复合手术室是医院新建的，可以同时进行外科手术和介入操作，配备术中影像设备。但这个决定意味著高昂的费用和复杂的协调。
“费用和协调————”张国正有些犹豫。
“救命要紧，费用问题后续解决。”杨明远说，“协调我来做。刘科长那边我去沟通。”
他拿出手机，走到一旁打电话。几分钟后回来：“协调好了，直接送复合手术室。神经外科和介入科各出一个团队，同时准备。”
患者被迅速转运。李向阳跟著平车，一路护送到手术室门口。
杨明远也跟了过来，在手术室门口对李向阳说：“李医生，刚才的超声判断很关键。颈动脉斑块的发现改变了治疗方向。”
“这是应该做的。”李向阳回答。
“嗯。”杨明远看著他，突然问，“你觉得，如果按照標准流程，这个患者应该怎么做”
李向阳想了想：“標准流程是先ct明確诊断，再决定治疗方案。”
“但那样可能会延误。”杨明远说，“患者病情不稳定，转运有风险，等待ct结果和会诊需要时间。而脑卒中的治疗，时间就是大脑。”
他推了推眼镜：“所以你看，规范和灵活並不矛盾。规范是基础，但在特殊情况下，需要有经验的医生做出超越规范的判断。这就是为什么我重视规范，但更重视医生的能力。”
这番话让李向阳对杨明远的看法有了一丝改变。这个人或许並不像表面那么简单。
“当然，”杨明远话锋一转，“这种超越规范的决策，必须有充分的理由和记录。事后要补全所有文书，包括多学科会诊记录、超適应症治疗申请、费用说明等等。规范不能丟。”
李向阳明白了。杨明远要的是：医生既要有突破规范的能力，又要遵守规范的形式。这实际上对医生提出了更高的要求。
手术室门打开，神经外科医生走出来：“术中ct確认，右侧基底节区出血，量约30l。同时颈动脉斑块溃疡，有附壁血栓。我们决定先清除血肿，同时颈动脉內膜剥脱。”
“好。”杨明远点头，“需要急诊科配合什么”
“术后可能要回icu，但icu床位紧张。如果病情稳定，能否在急诊科过渡”
杨明远看向李向阳：“急诊科有监护条件吗”
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